VI. Систематизация по скорости развития
Вернутся на главную

VI. Систематизация по скорости развития


VI. Систематизация по скорости развития на нашем сайте

Статьи
Статьи для студентов
Статьи для учеников
Научные статьи
Образовательные статьи Статьи для учителей
Домашние задания
Домашние задания для школьников
Домашние задания с решениями Задания с решениями
Задания для студентов
Методички
Методические пособия
Методички для студентов
Методички для преподавателей
Новые учебные работы
Учебные работы
Доклады
Студенческие доклады
Научные доклады
Школьные доклады
Рефераты
Рефератывные работы
Школьные рефераты
Доклады учителей
Учебные документы
Разные образовательные материалы Разные научные материалы
Разные познавательные материалы
Шпаргалки
Шпаргалки для студентов
Шпаргалки для учеников
Другое

Выделяют молниеносные, острые и хронические кровопотери.

1. Молниеносные кровопотери возникают при ранении сердца или аорты и, как правило, заканчиваются смертью пострадавшего.

2. Острые кровопотери наблюдаются при повреждении крупных артерий или вен. При своевременной неотложной помощи жизнь пострадавшего можно сохранить.

3. Хронические кровопотери наблюдаются при таких заболеваниях, как геморрой, экзофитные опухоли толстого кишечника; с гранулирующих поверхностей ожоговых ран и т. д. Данный вид кровопотери не несет непосредственной угрозы для жизни и обычно требует проведения плановой терапии.

Гемостатическая терапия наружных кровотечений на догоспитальном этапе
версия для печати
Буклов Т.Б. (Ивантеевка), Дмитриенко И.А. (Пятигорск), Ермаков М.А. (Тула), Землянская Т.Ф. (Буденновск), Иванов О.И. (Ставрополь), Киреев А.Н., к.м.н. Белозерская Г.Г., Жидков Е.А. (Москва). Кафедра клинической фармакологии МГМСУ (зав. кафедрой – профессор, д.м.н. Вёрткин А.Л.), лаборатория патологии и фармакологии гемостаза ГНЦ РАМН (зав. лабораторией – профессор, д.м.н. Макаров В.А.). Национальное на-учно-практическое общество скорой медицинской помощи. Дорожно-транспортные происшествия в 2003г стали причиной смерти бо-лее чем 30 млн. жителей земли. В России за прошедший год произошло больше 200 тыс. ДТП, при которых погибли около 26 тыс. человек, получили травмы почти четверть миллиона (Рошаль Л.М., 2004). Травма занимает II место среди причин смертности в России после сердечно-сосудистых заболеваний. Первой инстанцией куда обращаются пациенты с травматическими повреждениями яв-ляется скорая медицинская помощь (СМП). Так, число вызовов скорой помощи по поводу травмы составляет в России 4.3-4.8 млн. в год (Белозерская Г.Г. и со-авт, 2003), в том числе в Москве за последние два года число это число возросло на 15%. Среди разнообразных травматических повреждений высокий удельный вес составляют кровотечения. Непредсказуемый характер их возникновения, высокий риск развития жизнеугрожающих состояний, прежде всего геморраги-ческого шока, требует оказания быстрой и эффективной помощи. По определению кровотечением называется выхождение крови из крове-носного сосуда. В зависимости от типа поврежденного сосуда: кровотечения бывают артериальные, венозные и паренхиматозно-капиллярные. При артериальном кровотечении выделяется кровь алого цвета, бьет пуль-сирующей струей, причем, чем крупнее сосуд, тем сильнее струя. Венозное кро-вотечение характеризуется темным цветом крови, которая, как правило, течет равномерно и медленно. Лишь при расположении поврежденной вены рядом с крупной артерией возможна передаточная пульсация и струя крови будет пре-рывистой. Капиллярное кровотечение, как правило, небольшое, кровь изливает-ся со всей поверхности раны и обычно останавливается самостоятельно. Традиционно принято классифицировать кровотечения по тяжести крово-потери на три группы (таблица 1): Табл. 1. Классификация кровотечений по тяжести кровопотери
Степень кровопотери Состояние больного ЧСС, в 1 мин. САД, мм рт ст Диурез, л/сут.
Легкая удовлетворительное 80 – 100 >90 >2
Среднетяжелая Среднетяжелое <110 >90 <2
Тяжелая Тяжелое >110 <90 Олигурия, метаболический ацидоз.



Особенности гемостатической терапии на догоспитальном этапе требуют упрощения приведенной классификацию с выделением двух видов кровотече-ний – легкие и тяжелые. Поскольку при тяжелых кровотечениях необходимо парентеральное введение препаратов, а при легкой кровопотере можно ограни-читься применением местных гемостатических средств.

Критериями тяжести кровопотери на догоспитальном этапе являются час-тота сердечных сокращений (ЧСС), уровень систолического артериального дав-ления (САД), степень нарушения сознания, приблизительная визуальная оценка объема кровопотери (табл.2).

Таблица 2. Классификация тяжести кровотечения на догоспитальном эта-пе.

Степень кровопотери Объем кровопотери, мл. Уровень сознания ЧСС, в 1 мин. Систолическое АД, мм рт ст
Легкая <500 Ясное <110 >80
Тяжелая >500 Может быть нарушено >110 <80


Требованиями к гемостатическим средствам на СМП помимо удобства при транспортировке и хранения, являются высокая эффективность и безопас-ность. Только соблюдение этих принципов позволит уменьшить риск ослож-нений и количество повторных вызовов бригад СМП, сократить время госпита-лизации пострадавшего и приблизить начало оказания специализированной ме-дицинской помощи.

Какие же препараты могут использоваться врачом СМП при легком на-ружном кровотечении? Методом выбора в данной клинической ситуации явля-ется применение местных гемостатиков (табл.3).

Табл. 3. Классификация местных гемостатиков*

Группа препаратов Наименование препаратов
1. Вазоконстрикторы Адреналин, питуитрин, вазопрессин
2. Препараты, влияющие на тромбоцитарное звено гемостаза (индукторы адгезии и агрегации тромбоцитов) Колластат, Колластипт, Колетекс-гем, Пентафарм, Коллапол, Гельфоам, Колгитекс, Хамальган, Спонгиопост, Спонжель, Геласпон, Гемотекс
3. Препараты, влияющие на плазменное звено гемостаза (на основе естественных факторов свертывающей системы) Тромбостат, Гипстазин, Топинал, Тромбинар, Тиссукол, фибриновый клей
4. Ингибиторы фибринолиза Поликапран, Активтекс АКФ
5. Комбинированные препараты Тахокомб, Тромбокол

*Крылов Ю.Ф., Изюмов Е.Г., Гасанов М.Т., 1997, Hemopad Physicians Desk Reference. USA. 1993.

Препарат первой группы – адреналин – находит весьма ограниченное применение в качестве гемостатика и используется преимущественно в стома-тологической практике. Его кровоостанавливающие свойства связаны с воздей-ствием на а1 адренорецепторы, расположенные в стенке сосудов, активация их вызывает вазоконстрикцию, следствием чего является уменьшение кровопоте-ри. Недостатками всех препаратов этой группы являются кратковременность действия и невысокая специфическая активность (Харкевич Д.А., 1993).

Гораздо более мночисленная и разнообразная следующая группа гемоста-тических препаратов, базовым средством которых является коллаген. Коллаген и продукты его распада (пептиды) усиливают синтез собственного коллагена, стимулируют остеогенез способствуют остановке кровотечения. Коллаген сти-мулирует спонтанную агрегацию тромбоцитов и является эффективным гемо-статиком; он образует комплексы со многими лекарственными средствами и биологически активными веществами, пролонгируя их действие по месту при-менения (Абоянц Р.К., Истратов А.П. и соавт., 1998).
К сожалению, препараты коллагена не лишены ряда недостатков: из-за своей легкости частицы вымываются из раны. При соприкосновении с влажны-ми предметами специфические свойства в значительной степени ослабляются. Образовавшиеся сгустки плохо фиксируются к краям раны, препараты могут вызвать гиперрубцевание, обладают антигенной активностью, могут быть пере-носчиком вирусов гепатита и ВИЧ инфекции, имеют высокую стоимость (Camenzind E., Grosshols J. Am. 1994).

С 1883 года в медицине в качестве кровоостанавливающих средств ис-пользуются растительные вещества, и в частности, бурые водоросли с активным компонентом - альгиновой кислотой, выделенной Стенфордом. Альгинат адсор-бирует примерно в 20 раз больше воды, чем его собственная масса. Благодаря способности альгинатов образовывать гель на поверхности раны повязка с ней не склеивается, поэтому каждая замена повязки безболезненна и образовавшие-ся новые ткани не травмируются. (Савицкая Н.М., Фурманов Ю.А., 1989). Аль-гинаты содержат такие препараты как «Сорбосан», «Сорбалгон», «Колгитекс», «Колетекс-гем».

Большая группа препаратов на базе естественных факторов свертывающей системы включает гемостатики на основе тромбина (Тромбостат, Топинал, Тромбинар) и фибрина (фибриновый клей, Тиссель, Тиссукол). Еще в 1916 г. Harvey применил заплату из фибрина для остановки кровотечения из паренхи-матозных органов. В настоящее время используются преимущественно клеевые композиции на основе фибрина. К несомненным преимуществам препаратов на основе тромбина относятся отличные гемостатические свойства, они хорошо стерилизуются, полностью рассасываются в тканях организма, а к недостаткам – дорогое их производство, нередкое развитие анафилактических реакций, от-носительно небольшой срок хранения, что ограничивает более широкое их при-менение. Фибриновые клеи состоят из двух частей, которые необходимо сме-шивать перед употреблением, что не совсем удобно и существенно ограничива-ет их использование на скорой медицинской помощи.

Для остановки кровотечения широкое применение нашли не только пре-параты, стимулирующие фибринообразование, но и ингибиторы фибринолиза. К ним, в частности относят средства, содержащие эпсилонаминокапроновую кислоту, транексамовую кислоту, апротинин. Так, например, салфетка Актив-текс АКФ, содержащая эпсилонаминокапроновую кислоту и фурагин, представ-ляет собой пропитанную специальным биосовместимым полимером и лекарст-венным веществом текстильную основу Аналогична по строению и по свойст-вам перевязочным средствам Активтекс АКФ салфетка Активтекс ФГем, одна-ко, она в качестве лекарственных агентов содержит феракрил и фурагин. Гемо-статическое действие этих салфеток обусловлено входящим в их состав ферак-рилом (Максимова К.Л., 2002).
Большая группа гемостатиков представлена комбинированными препара-тами. Комбинированные препараты могут содержать гемостатические препара-ты из первых четырех групп, либо используется комбинация из гемостатика и препарата другой группы, чаще всего антибиотика. Примером комбинированно-го препарата является отечественный гемостатик Тромбокол, состоящий из кол-лагеновой пластины с адсорбированными на ней высушенными тромбоцитами.

При тяжелых кровотечениях помимо местной терапии необходимо парен-теральное введение препаратов (Воробьев А.И., Городецкий В.М., Шулутко Е.М., Васильев С.А., 2001).
Целью настоящей работы явилась сравнительная оценка эффективности местных гемостатических препаратов – гемотекс, активтекс АКФ и активтекс Фгем производства отечественного предприятия «Альтекс плюс» в рамках пер-вого многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования на станциях СМП 6 городов России – Ставрополь, Пятигорск, Ивантеевка, Желез-нодорожный, Тула и Буденновск.

Салфетка гемотекс содержит в качестве кровоостанавливающего агента биосовместимые органические соли железа, такие как глюконат и лактат желе-за. В основе гемостатического действия ионов двухвалентного железа лежат его вяжущие свойства, обеспечивающие частичную коагуляцию белков, экссудата, а также местное сужение сосудов. Это приводит к сокращению объема крови на пораженном участке и тем самым дает возможность находящимся в кровообра-щении тромбоцитам направиться к пораженным коллагеновым зонам. Это спо-собствует усилению агрегационной способности тромбоцитов и образованию рыхлого первичного тромба. Гемотекс состоит из двух слоев – первого - гемо-статического слоя (перфорированное трикотажное кругловязаное полотно с им-мобилизованными на нем солями двухвалентного железа) и второго – адсорби-рующего слоя - нетканого холстопрошивного хлопковискозного полотна (Бело-зерская Г.Г., 2003).

В исследовании приняли участие 258 человек, в том числе 189 мужчин и 69 женщин в возрасте от 14 до 96 лет. Средний возраст пациентов составил 39.9+18.2 лет.

Критериями включения в исследование были наличие наружных кровоте-чений и возраст более 14 лет.
Критериями исключения явились необходимость множественного введе-ния лекарственных средств, применение самим пациентом препаратов, влияю-щих на функцию гемостаза, непереносимость компонентов перевязочных средств.

Всех пациентов мы разделили на 2 группы.

В I группу вошли 18 постра-давших с тяжелыми наружными кровотечениями с кровопотерей более 500 мл и нарушением гемодинамики (ЧСС более 110 в 1 минуту, САД менее 80 мм.рт.ст.). В соответствии с используемой терапией мы выделили 3 подгруппы - А, Б, В.

Пациенты IА подгруппы получали гемотекс, IБ – активтекс АКФ, IВ – активтекс Фгем.

Кроме того, все пострадавшие I группы получали внутривенно капельно физиологический раствор хлорида натрия, и трем пациентам дополни-тельно вводился внутримышечно дицинон.

Пациенты всех трех подгрупп не различались по полу, возрасту и объему кровопотери (табл. 5).

Табл. 5. Характеристика пациентов I группы.

Подгруппа Ср. возраст, лет н Пол н Средний объем кровопотери, мл н
мужчины Женщины
33.3+14.6 12 (92%) 1 (8%) 1053.8+442.7
35.7+16.0 2 (67%) 1 (33%) 900.0+173.2
34.5+3.5 2 (100%) 0 (0%) 1750.0+353.6


Н –различия между группами статистически незначимы (р>0.05)

Среди причин развития кровотечения преобладали бытовые травмы (5 человек, 28%), и ножевые ранения (6, 33%). Кроме того, были пациенты после автотравмы (3, 17%), производственной травмы (3, 17%) и у 1 пострадавшего было тяжелое носовое кровотечение на фоне гипертонического криза.

Гемостатические свойства препаратов мы оценивали по времени кровотечения после применения кровоостанавливающих салфеток и по количеству пострадавших, у которых удалось остановить кровотечение на догоспитальном этапе (табл.6). В результате проведенного анализа оказалось, что при тяжелых наружных кровотечениях наиболее выраженными кровоостанавливающими свойствами обладал новый препарат гемотекс. При его использовании среднее время кровотечения составило 2.2+1.1 мин., кровотечение удалось остановить у всех пациентов. При применении салфеток активтекс АКФ среднее время кровотечения – 5.5+0.7 мин., кровотечение было остановлено у 2 из 3 пострадавших (33%). Гемостатическую терапию препаратом активтекс Фгем при тяжелых наружных кровотечениях следует признать нерациональной, поскольку у всех пациентов IВ группы кровотечение продолжалось до момента госпитализации в стационар.

Кроме того, следует отметить, что добавление к проводимой терапии дицинона не приводило ни к сокращению времени кровотечения, ни к увеличению доли пострадавших с остановленным на догоспитальном этапе кровотечением.

Табл. 6. Эффективость гемостатической терапии тяжелых кровотечений.

Группа пациентов Время кровотечения, мин, н Кровотечение остановлено Кровотечение продолжается
Количество больных Доля % Количество больных Доля %
I А 2.2+1.1
I Б 5.5+0.7
I В



Н –различия между группами статистически незначимы (р>0.05)

II группу составили 240 пациентов с легкими наружными кровотечениями без нарушения гемодинамики (ЧСС менее 110 в 1 минуту, САД более 80 мм.рт.ст.) и кровопотерей, не превышающей 500 мл при визуальной оценке. Это были пациенты в возрасте от 14 до 96 лет, разделенные на 6 подгрупп:

II А – применялся только гемотекс;

II Б – применялся гемотекс и дополнительная терапия (раствор хлорида кальция, и(или) викасол, и(или) дицинон)

II В – применялся только активтекс АКФ

II Г – применялся активтекс и дополнительная терапия (раствор хлори-да кальция, и(или) викасол, и(или) дицинон)

II Д – применялся только активтекс Фгем

II Е – применялся активтекс Фгем и дополнительная терапия (раствор хлорида кальция, и(или) викасол, и(или) дицинон)

Подгруппы не отличались между собой по полу, возрасту, объему крово-потери (табл. 7).

Табл. 7. Характеристика пациентов II группы.

Подгруппа Средний возраст, лет н Пол н Средний объем кровопотери, мл н
Мужчины Женщины
II А 38.0+15.2 88 (78%) 25 (22%) 200.3+142.7
II Б 48.7+17.8 8 (62%) 3 (38%) 150.0+117.8
II В 39.6+20.8 36 (66%) 19 (34%) 150.9+134.4
II Г 50.8+19.5 8 (73%) 3 (72%) 133.6+97.2
II Д 36.6+18.2 28 (80%) 7 (20%) 103.2+119.2
II Е 58.7+20.4 5 (36%) 9 (64%) 225.7+254.9

Н –различия между группами статистически незначимы (р>0.05)

Среди пострадавших были пациенты после автотравмы (22 человека, 9.3%), ножевых ранений (17, 7.1%), производственных травм (23, 9.7%), быто-вых повреждений (135, 56.4%), ранений (31, 12.9%), а также пациенты с носо-выми кровотечениями (11, 4.6%).

При анализе эффективности проводимой гемостатической терапии наруж-ных кровотечений оказалось, что по времени кровотечения наиболее эффектив-ной оказалась монотерапия препаратом гемотекс.

Причем добавление к терапии дицинона, викасола, раствора хлорида кальция не только не способствовало ус-корению остановке кровотечения, но и статистически высокодостоверно приво-дило к увеличению времени кровотечения (табл. 8).

Табл. 8. Эффективость гемостатической терапии легких кровотечений (время кровотечения).

Подгруппа Время кровотечения, мин. Р1 А – Б Р2 А – В Р3 В – Г Р4 В – Д Р5 Д – Е
II А 2.5+2.6 <0.0001 <0.0001 >0.05 <0.01 (p=0.007) >0.05
II Б 6.0+2.5
II В 7.7+6.5
II Г 10.1+5.5
II Д 11.3+6.9
II Е 14.6+6.0


Р1-статистические различия между IIА и IIБ группами

Р2-статистические различия между IIА и IIВ группами

Р3 -статистические различия между IIВ и IIГ группами

Р4 -статистические различия между IIВ и IIД группами

Р5-статистические различия между IIД и IIЕ группами

Этот, на первый взгляд, парадоксальный результат может быть связан с тем, что применение дополнительной парентеральной терапии требовало опре-деленного времени, что приводило к отсроченному использованию гемотекса и, как следствие – увеличению времени кровотечения.

Салфетки гемотекс намного быстрее останавливали кровотечение по сравнению с препаратами активтекс АКФ и активтекс Фгем, комбинация препаратов активтекс с викасолом, дици-ноном, раствором хлорида кальция не была эффективнее монотерапии салфет-ками активтекс. При анализе доли пострадавших, у которых кровотечение было остановлено на догоспитальном этапе, не было выявлено статистически значи-мых отличий между подгруппами (табл. 9).

Табл. 9. Эффективость гемостатической терапии легких кровотечений (до-ля пациентов с остановленным кровотечением).

подгруппа Кровотечение остановлено Кровотечение продолжается
Количество больных Доля, % Количество больных Доля, %
II Ан 98.2 1.8
II Бн 90.9 9.1
II Вн 98.2 1.8
II Гн 90.2 9.1
II Дн 91.2 8.8
II Ен 71.4 28.6


Н - различия между группами статистически незначимы (р>0.05).

Таким образом, проведенное исследование позволяет сделать следующие выводы:

1. Из трех изученных препаратов на догоспитальном этапе салфетка гемотекс обладает наиболее выраженными гемостатическими свойствами и может применяться при легких и тяжелых капиллярных, паренхиматозных и сме-шанных наружных кровотечениях.

2. Салфетки активтекс Фгем проявляют менее выраженные кровоостанавли-вающие свойства, малоэффективны при тяжелых наружных кровотечениях, а при легких – достаточно надежно останавливают кровотечение. Однако, время кровотечения при их применении значимо выше, по сравнению с те-рапией препаратом гемотекс.

3. Включение в схемы гемостатической терапии наружных кровотечений вика-сола, дицинона, раствора хлорида кальция следует признать нерациональ-ным, так, как такая комбинированная терапия лишь приводит к увеличению времени кровотечения и отсрочке госпитализации.

4. Местное использование препаратов гемотекса и активтекса при легких на-ружных кровотечений и комбинация их с парентеральным введением фи-зиологического раствора хлорида натрия при тяжелой кровопотере являются безопасными способами гемостатической терапии.

FI. Кровотечение продолжающееся:
FI А – струйное;
FI В – просачивание;
FI х – из под плотно фиксированного сгустка.
FII. Кровотечение остановившееся:
FII А – “тромбированный сосуд” (красный, черный, белый);
FII В – фиксированный сгусток (красный, черный, белый);
FII С– мелкие тромбированные сосуды (черные точки).
FIII. Отсутствует кровотечение: дефект под фибрином.





Название статьи VI. Классификация по скорости развития